初診歯科予約(24時間受付)


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    フリーダイヤル　0120-469-701

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 ※半角英数字　例）03-1234-5678
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→ご希望された日時でご予約がお取り出来ない場合は、
　お電話にて日時の調整をさせていただきます。
メールアドレス：
 ※半角英数字　例）abc@abc.jp
（※）
メールアドレス（確認）： 携帯アドレスの場合はinfo@whitewhite.jpからの
メールを受信出来るようにして下さい
（※）
　
受診内容（受診希望内容、症状など）：

ホワイトニング
セラミック治療
矯正治療
その他
　　一般的な虫歯の治療は保険適用になりますので保険証を
　　ご持参下さい。
症状などをご記入下さい。
※その他を選んだ方は、受診内容もご記入ください。
　
　
診療希望日：
 １　 月 日　時間 （※）
２　 月 日　時間 （※）
３　 月 日　時間 （※）
※受付時間は、11:00〜20:30です。

メールマガジン：		 希望する
希望しない
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確認事項： 同意する（※）
ホワイト ホワイトでの施術につきましては予約制とさせていただいております。
キャンセルおよびご変更はご予約2日前の19:00までとさせていただきます。前日以降のキャンセルおよびご変更はお受けできませんので、確実にご来院できる日時でのご予約をお願い致します。

　　　



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